Siirry sisältöön

Julkaistu 1.1.2024.

YTHS:n omavalvontaohjelma kuvaa toiminnan omavalvonnan periaatteita. Se kattaa lakisääteiset vaatimukset, palveluiden saatavuuden, turvallisuuden ja laadun, puutteiden korjaamisen ja muutosviestinnän.

Omavalvonta on sisäisen valvonnan osa-alue, joka tähtää palveluiden laadun ja palvelutasovaatimusten täyttymiseen.

Omavalvonta kohdistuu YTHS:n palvelujen tuottamiseen. Omavalvonnalla varmistetaan asiakkaiden ja potilaiden perusoikeudet, asiakas- ja potilasturvallisuus sekä laadultaan hyvät terveyspalvelut.

Omavalvonta tarkoittaa toiminnan jatkuvaa arviointia ja kehittämistä asiakkaan näkökulmasta. Omavalvonta on asiakas- ja potilasturvallisuustyötä, laatutyötä ja hyvää asiakaspalvelua. Viranomaisvalvonnan tehtävänä on edistää ja varmistaa omavalvontaa sekä puuttua asioihin silloin, kun omavalvonta ei riitä.

YTHS:ää ohjaa niin sanottu järjestämislaki, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä 612/2021. YTHS:n on laadittava vastuulleen kuuluvista tehtävistä ja palveluista omavalvontaohjelma. YTHS:n on järjestämisvastuunsa nojalla ohjattava ja valvottava yksityisiä palveluntuottajia ja näiden alihankkijoita jatkuvasti palveluja tuotettaessa.

Tämä YTHS:n omavalvontaohjelma sisältää palveluiden omavalvonnan periaatteet.

Tällä omavalvontaohjelmalla varmistetaan, että YTHS:n asiakkaat saavat perusoikeuksien heille turvaamat, tarpeidensa mukaiset palvelut oikeaan aikaan, yhdenvertaisesti ja saavutettavasti, laadukkaasti ja turvallisesti. Tavoitteeseen päästään varmistamalla hyvä johtaminen, riittävät henkilöstöresurssit, henkilöstön osaaminen sekä sujuvat työprosessit. Onnistuminen varmistetaan palvelujen laadun ja turvallisuuden seurannalla ja valvonnalla sekä prosessien jatkuvalla kehittämisellä.

YTHS:llä on vastuu toiminnan asianmukaisuudesta ja tuottamiensa palvelujen laadusta sekä asiakas- ja potilasturvallisuudesta. Omavalvontaa toteutetaan päivittäisessä toiminnassa, ja siihen sisältyy myös henkilöstön riittävyyden jatkuva seuranta.

Tämä omavalvontaohjelma koskee vuotta 2024.

Hyväksytty 1.1.2024

Hyväksyjä Teija Kulmala

YTHS:n omavalvontaohjelmassa kuvataan dokumenttien kohdalla

  • mikä taho valmistelee kyseessä olevan dokumentin ja mikä taho hyväksyy sen
  • millä menetelmillä ja miten usein osa-alueen toimintoja seurataan
  • kuka, kenelle ja millä frekvenssillä raportoidaan kyseisen osa-alueen toteutumista (ei nimiä vaan tehtävä/taho)
  • dokumenttien omistaja- ja päivitystiedot

Dokumentit tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti.

Palveluiden saatavuus

Omavalvonnalla varmistetaan, että suunniteltava ja toteutettava terveydenhuolto on sisällöltään, laajuudeltaan ja laadultaan sellaista kuin asiakkaiden tarve edellyttää terveydenhuoltolaissa (1326/2010) 17 § ja laissa korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta (695/2019).

Omavalvonnalla varmistetaan, että itse tuotetut ja ostopalveluna hankitut palvelut on kuvattu ja niiden toteutumista seurataan yhdenvertaisin perustein. Yksityisiltä palveluntuottajilta hankittujen palvelujen seuranta tapahtuu YTHS:n ja palveluntuottajan välisen sopimuksen avulla.

Itse tuotetut palvelut

  • YTHS:n tuottamia palveluja seurataan kuukausittain palvelukehitystiimissä, johtoryhmässä ja hallituksessa
  • kokousmuistiot tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti

Ostopalvelut

  • YTHS:n palveluntuottajasopimuksen valmistelee palvelukehitystiimi ja hankintayksikkö ja sen hyväksyy johtoryhmä, hallitus ja Kela
  • toimintaa seurataan jatkuvasti ja sopimuksen seurantapalaverit pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa ja tarvittaessa useammin
  • palvelusopimus ja seurantapalavereiden muistiot tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti

Palveluiden turvallisuus ja laatu

Omavalvonnalla varmistetaan, että potilasturvallisuuden toteuttamiseksi kaikilla tasoilla tehdään systemaattista työtä, joka tukee laadukkaan ja turvallisen palvelun kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä toimintatapojen kehittämistä. Omavalvonnalla varmistetaan toiminnan jatkuva kehittäminen ja toiminnan riskien säännöllinen arviointi.

Omavalvontasuunnitelmissa kuvataan, miten asiakkaiden, potilaiden sekä heidän omaistensa ja läheistensä kokemuksia seurataan. Niissä kuvataan, miten potilaan ja asiakkaan oikeuksiin kuuluviin muistutuksiin ja kanteluihin palvelujen toteutumisesta vastataan ja miten potilasasiavastaavan toiminnan kautta edistetään asiakkaiden oikeuksien toteutumista.

Omavalvontasuunnitelmassa kuvataan, miten terveydenhuollon palvelujen asianmukaisuutta, turvallisuutta ja laatua seurataan.

  • YTHS:n omavalvontasuunnitelman valmistelee palvelun kehitystiimi ja sen hyväksyy johtajaylilääkäri
  • YTHS:ssä seurataan säännöllisesti asiakkaan oikeuksiin kuuluvia muistutuksia ja kanteluita palvelujen toteutumisesta
  • omavalvontasuunnitelman omistaja on johtajaylilääkäri
  • omavalvontasuunnitelma tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti.

Henkilöstö

Henkilöstösuunnittelun tavoitteena on, että palveluyksiköissä työskentelee aina oikea määrä sopivia henkilöitä oikeissa tehtävissä. Henkilöstösuunnittelulla varmistetaan, että yksiköillä on käytössään sopiva määrä sen tarvitsemaa osaamista sekä ennakoidaan henkilöstön kehittämistarvetta ja -kustannuksia.

YTHS seuraa sekä oman että ostopalvelutuottajiensa henkilöstön laatua ja riittävyyttä

Oma toiminta

  • säätiön henkilöstöresurssit on kuvattu YTHS:n ja Kelan välisessä palvelusopimuksessa, jonka hyväksyvät YTHS ja Kela
  • YTHS:n aluejohto vastaa alueen henkilöstöresursseista, joilla palvelu tuotetaan palvelusopimuksen mukaisesti, ja toteutumista seurataan säännöllisesti
  • aluejohto raportoi toiminnasta toimitusjohtajalle ja johtajaylilääkärille seurantapalavereissa
  • dokumentit tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti

Ostopalvelu

  • ostopalvelutuottajien ostopalvelusopimuksessa on määritelty kumppanin vastuu henkilöstöresurssin laadusta ja riittävyydestä
  • ostopalvelutuottajien toiminnan seuranta on kaksi kertaa vuodessa ja tarvittaessa useammin
  • dokumenttina on seurantapalavereiden muistiot
  • dokumentit tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti

Omavalvontasuunnitelma

Omavalvontasuunnitelma on YTHS:n antama lupaus tuottamansa palvelun laadusta ja turvallisuudesta. Omavalvontasuunnitelma laaditaan johdon ja henkilökunnan yhteistyönä, jotta omavalvonnasta tulee osa arkityötä ja myös henkilökunta oppii arvioimaan omaa toimintaansa. Omavalvontasuunnitelma on julkisesti näkyvillä ja sen toteutumista seurataan.

Omavalvonta voidaan jäsentää kolmelle eri tasolle: ammattihenkilöiden henkilökohtainen itseensä kohdentuva omavalvonta, palvelualueiden omavalvonta ja YTHS:n omavalvonta.  

  • YTHS:n omavalvontasuunnitelman valmistelee palvelukehitystiimi ja sen hyväksyy johtajaylilääkäri
  • alueiden johtoryhmissä valmistellaan palvelupisteiden omavalvontasuunnitelmat, joista vastaavat nimetyt alueylilääkärit
  • ammattihenkilöiden omavalvonnasta tiedottamisesta vastaa esihenkilö  
  • läheltä piti- ja vaaratapahtumia seurataan säännöllisesti alueiden johtoryhmissä ja laaturyhmän kokouksissa
  • omavalvontasuunnitelman omistaja on johtajaylilääkäri ja palvelupisteiden omavalvontasuunnitelman omistaja on alueen aluejohtaja ja alueylilääkäri  
  • omavalvontasuunnitelma tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti.

Lääkehoitosuunnitelma

Lääkehoito toiminta- ja työyksikössä perustuu lääkehoitosuunnitelmaan. Se on osa terveydenhuoltolain laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmaa. Lääkehoitosuunnitelma on keskeinen osa lääkehoitoon osallistuvien henkilöiden perehdytystä sekä lääkehoidon laadun ja turvallisuuden varmistamista. (STM: Turvallinen lääkehoito-opas 2021)

  • YTHS:n lääkehoitosuunnitelman valmistelee johtajahammaslääkäri ja ylilääkäri, ja sen hyväksyy johtajaylilääkäri    
  • alueet valmistelevat omat lääkehoitosuunnitelmansa, jota päivitetään vuosittain  
  • hoitotyön palvelupäälliköt raportoivat lääkehoitosuunnitelman toteutumisesta  
  • lääkehoitosuunnitelman omistaja on johtajahammaslääkäri ja johtajaylilääkäri
  • lääkehoitosuunnitelma tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti. (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä 612/2021)

Tietoturvasuunnitelma

Tietoturvasuunnitelmassa kuvataan YTHS:n tietoturva- ja tietosuojakäytäntöjä, ja sitä miten järjestetään tietoturvan ja tietosuojan omavalvonta.  

  • tietoturvasuunnitelman valmistelee tietoturvaryhmä ja sen hyväksyy johtoryhmä ja hallitus
  • tietosuojan ja -turvan toteutumista seurataan vuosikellon mukaisesti vuosittain tietoturvaryhmässä
  • IMS-järjestelmästä saadaan automaattinen muistutus päivityksen tarpeesta.
  • tietoturvasuunnitelman omistaja on johtajaylilääkäri ja se päivitetään vuosittain
  • tietoturvasuunnitelma tallennetaan organisaation arkistonmuodostussuunnitelman mukaisesti

YTHS kuvaa omavalvontasuunnitelmassaan, miten havaitut epäkohdat korjataan. Palvelujen saatavuudessa, jatkuvuudessa, turvallisuudessa ja laadussa sekä asiakkaiden yhdenvertaisuudessa havaittujen puutteiden korjaamisesta vastaa palvelutuotannosta vastuussa oleva johtajaylilääkäri.

Jos YTHS:n tai alihankkijan toiminnassa ilmenee epäkohtia tai puutteita, niistä tehdään selvitys määräajassa. Epäkohtien tai puutteiden ilmettyä YTHS vaatii niiden korjaamista määräajassa. Jos on kyse asiakas- tai potilasturvallisuutta olennaisesti vaarantavista epäkohdista tai puutteista, YTHS vaatii niiden välitöntä korjaamista.

Asiakas- ja potilasturvallisuuden tilaa seurataan säännöllisesti esimerkiksi vaara- ja haittatapahtuma- sekä poikkeamailmoitusten avulla. YTHS kuvaa omavalvontasuunnitelmassa ilmoitusten keräämistä ja analysointia sekä raportointia viranomaisille.

YTHS korjaa vaaratapahtuma- ja poikkeamailmoitusten perusteella havaitut epäkohdat mahdollisimman pian turvatakseen hyvän hoidon, hoivan ja huolenpidon toteutumisen.  

YTHS varmistaa, että valvontalaissa ja laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994 olevat säädökset henkilökunnan ilmoitusvelvollisuudesta on kuvattu omavalvontasuunnitelmassa.  

Alihankkijalla on velvollisuus ilmoittaa välittömästi YTHS:lle ja valvontaviranomaiselle toiminnassa ilmenneet asiakas- ja potilasturvallisuutta olennaisesti vaarantaneet epäkohdat.

Asiakas- ja potilasturvallisuutta vakavasti vaarantaneet tapahtumat, vahingot tai vaaratilanteet sekä muut vakavat puutteet tulee ilmoittaa YTHS:lle ja valvontaviranomaiselle varsinkin, jos alihankkija ei ole kyennyt tai ei kykene korjaamaan näitä puutteita omavalvonnallisin keinoin.

Seurantatiedot ja julkiset valvontatiedot julkaistaan YTHS:n julkisessa verkossa. Omavalvontaan liittyvistä havainnoista ja toimenpiteistä uutisoidaan henkilöstölle ja sidosryhmille.