Skadliga läkemedel under graviditet och amning

Graviditet | Amning | Litteratur | Läkemedelssubstanser som är skadliga för ett foster | Exempel på läkemedel som utgör problem under amning |

Användning av läkemedel under graviditet innebär en speciellt situation: moderns sjukdom måste behandlas men fostret får inte ta skada av läkemedelsbehandlingen. En bra grundregel är att försöka välja ett läkemedel om vars användning under graviditet man redan har erfarenhet samt försöka undvika samverkan av flera läkemedel. Man skall försöka hålla läkemedels dosen så låg som behandlingen av moderns sjukdom tillåter. I mån av möjlighet skall man försöka dela upp dosen på flera dygns doser för att undvika toxiska topphalter.

Graviditet

Efter fosterskadorna orsakade av talidomid har man forskat mycket i effekten av läkemedel på graviditet och fostret. Ett flertal problem förknippas emellertid fortfarande med användningen av läkemedel under en graviditet. Informationen om biverkningar på människan är för flera läkemedels del fortfarande alltför liten för en tillförlitlig bedömning av riskerna för fostret. Dessutom tas fortgående nya läkemedel i bruk, där säkerhetsklassificeringarna för användning under graviditet baserar sig enbart på djurexperimentella undersökningar.

Vid en normal graviditet utan några särskilda riskfaktorer är risken ca 3 % att något avvikande konstateras hos barnet. Av alla utvecklingsstörningar bedömer man emellertid att bara någon procent anknyter till läkemedelsanvändning. Nästan alla läkemedel tränger genom placentan och överförs till fostret. Läkemedelsbiverkningarna kan förutom missbildningar ta sig uttryck i t.ex. missfall, långsam tillväxt, fosterdöd eller problem som framträder senare (t.ex. inlärningssvårigheter, ökad cancerrisk). I Tabell 1 räknas de läkemedel upp som man vet att kan orsaka fosterskador hos människan.

Amning

Nästan alla läkemedel passerar över i bröstmjölken. I allmänhet förblir emellertid halten i mjölken mycket låg, och den läkemedels dos som barnet får via bröstmjölken är kliniskt sett obetydlig. Det finns emellertid undantag. I Tabell 2 presenteras läkemedel som man vet eller misstänker att förorsakar problem under amningstiden. Kunskap baserad på forskning om hur läkemedlen transporteras till mjölken föreligger inte på långt när för alla läkemedel. Vid planeringen av amningen skall man följa samma allmänna principer som under graviditeten. Läkemedel som i små mängder binder sig vid plasmaproteinerna transporteras också till mjölken. Läkemedel med lång halveringstid (eller aktiva metaboliter) kan vid regelbunden exponering samlas i barnet. En speciell grupp bildas av prematurer, hos vilka läkemedelsmetabolismen ännu inte har utvecklas och elimineringen av läkemedel är långsammare. I många situationer kan der vara motiverat att ordna med uppföljning av barnet.

Ytterligare information om skadliga biverkningar av läkemedel under graviditet och amning får man från den teratologiska informationstjänsten som Väestöliitto erbjuder.

Litteratur

Koren G, Pastuszak A, Ito S: Drug therapy: Drugs in pregnancy. N Engl J Med 1998:338:1128-1137.
Ito S: Drug therapy: Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 2000,343;118-126.
Briggs G, Freeman R, Yaffe S, I boken: Drugs in Pregnancy and Lactation. Williams&Wilkins, 2002.

Tabell 1: Läkermedelssubstanser som är skadliga för ett foster.
 

Läkemedel

Fosterskada

Att beakta

Läkemedel som påverkar reninangiotensinsystemet (ACE-hämmare, angiotensin ilantagonister)

Störning i utvecklingen av njurkanalerna, minskat fostervatten, bestående njurskador och fosterdöd har beskrivits. Störning i utvecklingen av skallbenen.

Risken anknyter sig till användning under 2 och 3 trimestern. 
Läkemedelsbehandlingen måste bytas ut senast när graviditeten konstateras.

Derivat av vitamin A (akne- och psoriasisläkemedel, isotretinoin och acitretin)

Svåra missbildningar av flera organ (hjärta, centrala nervsystemet m.m.) hos hela 25 % efter exponering i början av graviditeten. Försenad utveckling.

Begränsning av användningen, övervakning av användningen. Patienten informeras noggrant. Tillförlitlig prevention ombesörjs. Läkemedlem bevaras länge i kroppen (acitretin t.o.m. flera år).

Aminoglykosider

Potentiell ototoxicitet.

Risken gäller parenteral användning.

Androgener

Maskulinisering av ett flickfoster.

Risk föreligger om användningen fortsätter från 8 graviditetsveckan framåt. 

Dietylstilbestrol

Ökad cancerrisk hos avkomman (cancer i stratum lucidum i vagina).

Inte längre i bruk.

Epilepsiläkemedel (valproat, fenytoin, karbamazepin)

Ökade teratogena risker; missbildningar i många organ (valproat, karbamazepin; risk för tillslutning av neuralrötet 1-2 %). Försenad utveckling.

Planering av graviditet. Att inte behandla epilepsi är en större risk för fostret än medicinering. Eventuell ärftlig benägenhet för risk för fosterskada.
Folsyretillägg rekommenderas (0,4 mg) redan vid planering av graviditet, genom hela första trimestern. Morfologisk ultraljudsundersökning, bestämning av AFP. 

Etanol

Skada på centrala nervsystemet, långsam tillväxt, missbildningar, missfall.

Skadigt under hela graviditeten.

Flukonazol (?)

Missbildningar i många organ (störningar i utvecklingen av benstommen, läppspalt, hjärtfel)?

En eventuell risk vid stora doser som används vid behandlingen av systemisk mykos. 

Narkotika

Barnet föds som prematur, blodningar, infektioner, missbildningar, avvänjningssympton hos den nyfödda.

Skadliga genom hela graviditeten.

Litium

Risk för hjärtmissbildningar 1-2 % (risk för svår Ebstein anomali, risken < 0,1 %).

Morfologisk ultraljudsundersökning av fostrets hjärta vecka 18-20 efter exponering under början av graviditeten.

Misoprostol (magsårsläkemedel, används dessutom hiv medicinskt avbrytande av havandeskap)

Orsakar missfall, kan öka risken för missbildningar (utvecklingen av extremiteterna, skador på kranialnervskärnan).

På marknaden finns anti-inflammatoriskt analgetikum, där misoprostol ingår för att förebygga magsymptom. Skadligt under hela graviditeten.

Gellhämmare och cytostatika

Missbildningar i många organ, missfall, långsam tillväxt.

Efter den att läkemedelsbehandlingen satts ut skall karens iakttas (också behandling av fadern), tills graviditeten påbörjas.

Talidomide

Missbildningar i många organ, delvis eller fullständig avsaknad av extremiteter, ögon och öronanomalier, anomalier i njurar och urinvägar. Risk för missfall efter utsatthet i början av graviditeten 40 %, för allvarliga missbildningar 25 %.

Nya indikationer (spetälska, autoimmuna sjukdomar, metastatisk cancer, sekundära symptom till AIDS). Huvudsakligen på prövningsstadiet, används t.ex. i USA på speciella indikationer. Noggrann övervakning nödvändig vid användning av läkemedlet.

Tetracyklin

Störningar i utvecklingen av tandemalj, samlas i benstommen.

Risk från 16 graviditetsveckan framåt.

Anti-inflammatorika analgetika

Skadigt effekt på fostrets njurverksamhet och blodomlopp (bestående njurskador beskrivna för användning av nimesulid och indometacin i slutet av graviditeten, för tidig tillslutning av shuntkanalen).

Skadliga under sista trimetern; paracetamol kan användas under graviditetens alla skeden. 

Varfarin

Störningar i utvecklingen av ben och brosk, blodningar hos fostret.

Läkemedelsbehandlingen skall bytas ut så fort som graviditeten konstateras. 

 

Tabell 2.  Exempel på läkemedel som utgör problem under amning
 

Bör inte användas

Rekommenderas inte

Försiktighet skall följas

Radioaktiva ämnen
Cellhämmare och cytostatika
Dopaminagonister (hinder för mjölkproduktionen)
Narkotika

Litium
Immunosupressiva läkemedel (t.ex. ciklosporin, azatioprin)
Barbiturater
Långverkande bensodiazepiner
Systetiska A-vitaminderivat
Amiodaron (jod)
Guld

Läkemedel som påverkar centrala nervsystemet
Nya epilepsiläkemedel och etosuximid 
Tyreostater
Fluorokinolonantibiotika
Tetracykliner
Kloramfenikol (systemisk medicinering)
Nya läkemedel

 

Författare: Heli Malm,Specialist i kvinnosjukdomar
Teratologiska informationstjänsten, Väestöliitto
Publicerad i TABU 2/2002.